Back to top





  • fasilitaspelayanan
  • instalasigawatdarurat
  • Ruangicupicu
  • beranda
  • perusahaan
  • ambulanceventilator
  • kamaroperasi




Pendaftaran Pasien


FORMULIR DATA IDENTITAS PASIEN
Untitled.png


*Nama Lengkap Pasien(Sesuai KTP) :

*Alamat Lengkap :

*Nomor Telepon :

*Jenis Kelamin :
*Status Perkawinan :
*Alamat Email :

*Nama Ibu Kandung :

*Nama Ayah Kandung :

*Status Dalam Keluarga :

*Nama Penanggung / Penjamin :

*Kewarganegaraan :

*Suku Bangsa :

*Agama :
*Pendidikan Terakhir :
*Pekerjaan :

* Golongan Darah :
**Dalam Keadaan Darurat Dapat Menghubungi
*Nama :

*No Telp :

*Hubungan Dengan Pasien :

*Riwayat Jatuh (Jika Iya Sebutkan) :

*Riwayat Alergi (Jika Ada Sebutkan) :

Petugas Pendaftaran,Bekasi, :

" Apabila Setuju Klik Tombol "



Kembali ke halaman sebelumnya

Hubungi Kami

Rumah Sakit Dokter Adam Talib
Jl.Teuku Umar No.25 Kec.Cikarang Barat
Kab.Bekasi 17520, Indonesia
Tel:(021)-88332305
Fax: 88332308
Email: rsdat@rsdat.co.id

Follow Us

sejarahrsdat sejarahrsdat sejarahrsdat